Estudo do Caso Anna O.

A motivação desse artigo é sumarizar, entender, demonstrar e observar as características do famoso e tão importante caso Anna O. Parto do princípio da forma como a histeria é tratada de forma esquecida e as vezes até subjetivada na sociedade.

História de Anna O.

No ano de 1880, aos seus vinte e um anos de idade Anna O. acaba por adoecer. A mulher carregava consigo uma pré-disposição neuropática grave, visto que alguns de seus parentes haviam sido acometidos por neuroses, porém, seus pais incluindo a própria Ana O. sempre tiveram uma saúde considerável durante toda fase do seu crescimento sendo considerada inteligente e de um intelecto poderoso. Um de seus traços mais intensos era sua generosidade, o que era algo interessante do ponto de vista psicológico, pois ela em tese utilizaria essa capacidade como fonte de auto ajuda o que por consequência a ajudava a controlar sua instabilidade emocional. Embora suas emoções fora intensas e Anna tenha sido acometida por fortes alucinações, sua sexualidade nunca emergiu. Anna, passava praticamente sua vida toda em um estado de divagação, ignorando quase que a todo tempo sua realidade. Enquanto todos pensavam que ela estava prestando atenção, ela vivia em um estado de quase transe, imersa em "contos de fadas" e realidades paralelas em sua mente; mas estava sempre alerta quando lhe dirigiam a palavra, de modo que ninguém se dava conta de seu estado.

Em julho de 1880, o pai da paciente, a quem ela era extremamente afeiçoada, adoeceu de um abscesso peripleurítico. Durante os primeiros meses da doença, Anna dedicou todas as suas energias a cuidar do pai, e ninguém ficou muito surpreso quando, pouco a pouco, sua própria saúde foi-se deteriorando de forma acentuada. Ninguém, talvez nem mesmo a própria paciente, sabia o que lhe estava acontecendo; mas afinal, o estado de debilidade, anemia e aversão pelos alimentos se agravou a tal ponto que, para seu grande pesar, não lhe permitiram mais que continuasse a cuidar do paciente. A causa imediata dessa proibição foi uma tosse muito intensa, razão pela fora examinada por Breuer pela primeira vez. Foi então que Breuer, ao perceber a gravidade de tal perturbação psíquica de Anna, começou a tratá-la. Havia dois estados de consciência inteiramente distintos em Anna, em um desses estados ela reconhecia seu ambiente; ficava melancólica e angustiada, mas relativamente normal. No outro, tinha alucinações. Por conta dessa alterações caóticas de consciência, ela tinha surtos e acusava as pessoas de fazerem coisas contra ela e de a deixarem num estado de confusão, etc. No auge da doença, quando as contraturas se haviam estendido até o lado esquerdo do corpo, eram raros os momentos de lucidez de Anna e até estes era de certa forma perturbadores, chegando a queixava-se da profunda escuridão na cabeça, de não conseguir pensar, de ficar cega e surda, de ter dois “eus”, um real e um mau, que a forçava a comportar-se mal, e assim por diante.

Com o passar do tempo, devido a uma profunda desorganização funcional da fala, a moça fica totalmente desprovida de palavras até que, após duas semanas emudecida, o mecanismo psíquico do distúrbio ficou claro para Breuer. Anna se sentia ofendida com algo e por conta disso decidiu, após profundas reflexões, optou por se calar. Quando Breuer descobre isso, a obriga a falar sobre. Logo em seguida desta “descoberta”, em março de 1881, a parafasia regrediu junto com o estrabismo e capacidade de movimento das extremidades do lado esquerdo do corpo retornou. Porém, tinha dificuldade de trazer a mente sua língua (alemão) o que a “obrigava” a falar alternando entre o inglês, italiano e francês. No dia 5 de abril de 1881 morreu seu adorado pai. Durante a doença da paciente ela o vira muito raramente e por períodos curtos. Esse foi talvez o trauma psíquico mais grave que ela poderia ter experimentado. Este evento levou Anna a um alto grau de restrição do campo visual, tendo dificuldade de reconhecer pessoas, exceto Breuer. Logo após, Ana piora muito e seu estado regride. A ordem dos fatores era: durante o dia Ana se encontrava em estado de alucinações e inconsequências e a noite a moça com a mente inteiramente lúcida e em estado de vigília. Apesar de em uma parte do dia se encontrar bem, Ana se deteriorava de sua saúde mental cada vez mais.

Após visitas frequentes e investidas de Breuer em alguns métodos, o sonambulismo persistente não reapareceu, mas, por outro lado, a alternância entre os dois estados de consciência perdurou. Ela costumava ter alucinações no meio de uma conversa, sair correndo, subir numa árvore, etc. Quando alguém a agarrava, com grande rapidez retomava a frase interrompida, sem tomar nenhum conhecimento do que acontecera no intervalo. Todas essas alucinações, contudo, sobrevinham e eram relatadas em sua hipnose. Seu estado, de modo geral, experimentou melhoras. Ela ingeria alimentos sem dificuldades e permitia que a enfermeira a alimentasse com exceção do pão, que pedia, mas rejeitava no momento em que lhe tocava os lábios. A paralisia espástica da perna teve uma diminuição acentuada. Verificaram-se também melhoras em sua capacidade de julgamento.

Mas a situação só ficou tolerável (embora sido acometida por uma regressão da doença após a mudança) depois de da paciente ser retornada a Viena por uma semana e, noite após noite, fazer com que ela contasse três a cinco histórias. Com isso, tudo o que se acumulara durante as semanas que se passaram fora descarregado. Foi só então que se restabeleceu o ritmo anterior: no dia seguinte àquele em que dava expressão verbal a suas fantasias, ela ficava amável e alegre; no segundo dia, mais irritadiça e menos agradável e, no terceiro, verdadeiramente “detestável”. Após a volta para Viena e, passando por altos e baixos em seu quadro, a única coisa que, não obstante, parecia permanecer consciente a maior parte do tempo era o fato de que o pai morrera. Ela se via transportada ao ano anterior com tal intensidade que, na casa nova, tinha alucinações com seu antigo quarto, de modo que quando queria ir até a porta, tropeçava na estufa, que ficava situada em relação à janela do mesmo modo que a porta em seu antigo quarto. A transição de um estado para outro ocorria de forma espontânea, mas também podia ser facilmente promovida por qualquer impressão sensorial que lembrasse o ano anterior com nitidez. Bastava segurar uma laranja diante dos olhos dela (essa fruta tinha constituído seu principal alimento durante a primeira parte da doença) para que ela se visse transportada para o ano de 1881. Essa revivescência do ano anterior continuou até que a doença chegasse a seu final, em junho de 1882.

Breuer consegue através de seu trabalho constante com a hipnose livrar a jovem de uma repulsa generalizada e não entendível até então acerca da ingestão de água. A jovem apanhava o copo de água desejado, mas, assim que o tocava com os lábios, repelia-o como alguém que sofresse de hidrofobia. Ao fazê-lo, ficava obviamente numa abacense por alguns segundos. Para mitigar a sede que a martirizava, vivia somente de frutas, como melões, etc. Quando isso já durava perto de seis semanas, um dia, durante a hipnose, ela resmungou qualquer coisa a respeito de sua dama de companhia inglesa, de quem não gostava, e começou então a descrever, com demonstrações da maior repugnância, como fora certa vez ao quarto dessa senhora e como lá pudera ver o cãozinho dela — criatura nojenta! — bebendo num copo. A paciente não tinha dito nada, pois quisera ser gentil. Depois de exteriorizar energicamente a cólera que havia contido, pediu para beber alguma coisa, bebeu sem qualquer dificuldade uma grande quantidade de água e despertou da hipnose com o copo nos lábios. A partir daí, a perturbação desapareceu de uma vez por todas. A paciente deu um grande passo à frente quando o primeiro de seus sintomas crônicos desapareceu da mesma maneira — a contratura da perna direita, que, é verdade, já havia diminuído muito.

Com essas descobertas de Breuer, os fenômenos histéricos desapareciam tão logo o fato que os havia provocado era reproduzido em sua hipnose — tornaram possível chegar-se a uma técnica terapêutica que nada deixava a desejar em sua coerência lógica e sua aplicação sistemática. Cada sintoma individual nesse caso complicado era considerado de forma isolada; todas as ocasiões em que tinha surgido eram descritas na ordem inversa, começando pela época em que a paciente ficara acamada e retrocedendo até o fato que levara à sua primeira aparição. Quando este era descrito, o sintoma era eliminado de maneira permanente. Com isso, a maioria de seus sintomas foram então “eliminados pela fala”. Breuer elabora então o seguinte método. Ele costumava visitá-la pela manhã e hipnotizá-la. (Alguns métodos muito simples para isso foram obtidos de forma empírica.) A seguir, pedia-lhe que concentrasse os pensamentos no sintoma que estávamos tratando no momento e me dissesse as ocasiões em que ele surgira. A paciente passava a descrever em rápida sucessão e em frases sucintas os fatos externos em causa, os quais eu anotava. Durante sua subsequente hipnose noturna, ela então me fazia, com a ajuda de minhas anotações, um relato razoavelmente minucioso dessas circunstâncias. Após esses método aplicados por Breuer, foi possível chegar a causa raiz de todos os males.

Certa vez, Anna acordou de madrugada, muito ansiosa pela condição de seu pai, que estava com febre alta; e ela estava sob a tensão de aguardar a chegada de um cirurgião de Viena que iria operá-lo. Sua mãe se ausentara por algum tempo, e Anna, sentada à cabeceira do doente, pôs o braço direito sobre o espaldar da cadeira. Entrou num estado de devaneio e viu, como se viesse da parede, uma cobra negra que se aproximava do enfermo para mordê-lo. (É muito provável que, no terreno situado atrás da casa, algumas cobras tivessem de fato aparecido anteriormente, assustando a moça e fornecendo agora o material para a alucinação.) Ela tentou manter a cobra a distância, mas estava como que paralisada. O braço direito, que pendia sobre o espaldar da cadeira, ficara dormente, insensível e parético; e quando ela o contemplou seus dedos se transformaram em cobrinhas cujas cabeças eram caveiras (as unhas). (É provável que ela tenha tentado afugentar a cobra com o braço direito paralisado e por isso a anestesia e a paralisia do braço se associaram com a alucinação da cobra.) Quando a cobra desapareceu, Anna, aterrorizada, tentou rezar. Mas não achou palavras em idioma algum, até que, lembrando-se de um poema infantil em inglês, pôde pensar e rezar nessa língua. O apito do trem que trazia o médico por ela esperado desfez o encanto.

No dia seguinte, durante um jogo, Anna atirou uma argola em alguns arbustos e, quando foi buscá-la, um galho recurvado fez com que ela revivesse a alucinação da cobra, e ao mesmo tempo seu braço direito ficou distendido com rigidez. A partir de então, ocorria invariavelmente à mesma coisa sempre que a alucinação era recordada por algum objeto com aparência mais ou menos semelhante à de uma cobra. Alguns de seus sintomas, contudo, parecem não haver surgido em suas absences, mas apenas quando de algum afeto durante sua vida de vigília; se foi esse o caso, porém, eles reapareciam da mesma forma. Assim pudemos rastrear todas as suas diversas perturbações da visão até diferentes causas determinantes mais ou menos claras. Por exemplo, certa ocasião, quando, com lágrimas nos olhos, se achava sentada à cabeceira do pai, ele de repente lhe perguntou que horas eram. Ela não conseguia enxergar com nitidez; fez um grande esforço e aproximou o relógio dos olhos. O mostrador pareceu-lhe então muito grande, explicando assim sua macropsia e seu estrabismo convergente. Ou então ela se esforçou para reprimir as lágrimas para que o doente não as visse.

No último dia — recorrendo, como ajuda, a uma nova arrumação do quarto, a fim de assemelhá-lo ao quarto de doente do pai — ela reproduziu a aterrorizante alucinação já descrita acima e que constitui a raiz de toda a sua doença. Durante a cena original, Anna só havia conseguido pensar e rezar em inglês; mas, logo após sua reprodução, pôde falar alemão. Além disso, libertou-se das inúmeras perturbações que exibira antes. Depois, saiu de Viena e viajou por algum tempo, mas passou-se um período considerável antes que recuperasse inteiramente seu equilíbrio mental. Desde então tem gozado de perfeita saúde.

Características do Tratamento e o Método de Breuer/Freud

O valor do caso de Anna O. está em seu ineditismo. Encontramos nele a descrição do surgimento das diretrizes técnicas do método catártico. Freud, referindo-se ao tratamento de Anna O., aponta Breuer como aquele a quem deve ser concedido o mérito de ter trazido a psicanálise à luz. Salienta que ele próprio não teve participação "nesses primeiros momentos iniciais" ("An der ersten Anfängen") da psicanálise. Não obstante, no mesmo texto, diz ainda que coube a ele, por sua conta e risco, levar adiante a investigação principiada por Breuer. Em outra passagem, numa nota de 1923, traz pra si, sem reservas (uneingeschränkt), toda a responsabilidade (Verantwortung) sobre a descoberta do inconsciente. No prefácio da segunda edição dos "Estudos", em 1908, Breuer afirma laconicamente que não se deve creditar a ele nenhuma contribuição ao desenvolvimento do método catártico posterior à publicação do texto original, em 1895.

O que surgiu no tratamento de Ana O. que levou Freud a sustentar quase 15 anos depois da publicação dos "Estudos" que Breuer havia sido de fato o primeiro psicanalista? E o que leva Breuer, em 1908, a repudiar essa "autoria"? Em outro escrito, Freud (1914/1999) comenta sua parceria com Breuer e reitera sua responsabilidade diante do surgimento da psicanálise. Declara que Breuer só tomou a iniciativa de publicar o caso de Anna O. por sua influência.

Convém a mim e a você leitor observar primeiramente os fatos da vida e biografia de Freud antes menso de fazermos essa pergunta.

"No início da década de 1880, após a conclusão do curso de medicina, Freud, por razões financeiras, distancia-se dos estudos de neuroanatomia em laboratório e passa a trabalhar como médico no hospital de Viena. Em consequência dessa mudança de atividade, passa a conviver com os problemas envolvidos no tratamento dos "doentes dos nervos": o diagnóstico diferencial com patologias orgânicas, as fracassadas tentativas de se estabelecer uma etiologia fisiológica, as suspeitas de simulação de sintomas pelos doentes, a descrença sobre a eficiência dos recursos terapêuticos disponíveis etc."  

"Nessa primeira metade da década de 1880, Freud frequenta a casa de Breuer informalmente e, em algumas dessas visitas, testemunha as primeiras referências sobre o tratamento de Anna O. e o uso da hipnose. Em seus textos, Freud não detalha o conteúdo dessas conversas, todavia elas o influenciaram intensamente.No primeiro semestre de 1885, Freud obtém uma bolsa de estudos, que utiliza para estagiar em Paris, com Charcot, que também utilizava a hipnose para tratar pacientes histéricos. Nos países de língua alemã, esse procedimento era visto com severa desconfiança. Concluído o estágio, Freud retorna para Viena, encerra suas atividades no hospital da cidade e passa a atender em seu próprio consultório. Em 1889 vai a Nancy conhecer o trabalho de Bernheim e seus colaboradores, que desenvolviam pesquisas sobre a hipnose relacionando-a à sugestão. Esses acontecimentos da segunda metade de 1880 preparam a retomada do debate entre Freud e Breuer em torno do caso de Anna O. A partir de 1890, Freud incentiva Breuer a organizar, elaborar e registrar os comentários sobre esse caso, ao passo que ele próprio já problematiza os tratamentos que conduz."

"Ao recordar esse período, diz que só se tornou médico a contragosto ("Ich bin nur ungern Ärzt geworden") e enumera os motivos que o levaram a se interessar pelo tratamento das histéricas: a vontade de ajudar os doentes nervosos ou, pelo menos, entender ("verstehen") alguma coisa das condições, dos estados ("Zustände") dessas pessoas.Em um artigo contemporâneo à parceria com Breuer em torno do caso de Anna O., Freud indica os motivos que o levaram a se interessar pela aplicação terapêutica da hipnose. Para ele, a palavra ("Wort") influencia e modifica o corpo. Esse fato, tão explorado por diversas práticas terapêuticas da antiguidade, é menosprezado pela medicina do século XIX que, arraigada no paradigma das ciências naturais, privilegia intervenções físicas e químicas na cura de doenças. Essa escolha da medicina encontra um limite nos tratamentos das chamadas doenças ou males dos nervos.Argumenta que muitas das queixas descritas pelos "doentes dos nervos" não se deixam explicar por lesões ou disfunções fisiológicas, muito embora sua etiologia seja situada como uma alteração global do funcionamento do sistema nervoso central. Defende que essas queixas colocam em primeiro plano a influência da vida psíquica (anímica) no corpo, que padece sob efeito da palavra."

"O afeto, para Freud, está no centro dessa polêmica. Ele pode ser definido como todas as alterações do corpo que ocorrem por influência de mudanças nos estados da alma. Em suma, o afeto é resultado daquilo que da alma afeta o corpo.Propõe daí uma forma cientificamente orientada de tratamento das doenças nervosas, que denomina tratamento anímico ou psíquico. Para ele, essa modalidade de tratamento encontra na palavra o seu principal instrumento (das wesentliche Handwerkszeug) de intervenção.Freud, a partir de Bernheim, defende que o efeito de sugestão pode ocorrer com ou sem hipnose. No primeiro caso (hipnose com sugestão), situa a sugestão na fala do hipnotizador e estabelece uma instigante comparação: entre hipnotizado e hipnotizador é forjada uma relação (Rapport) similar à da criança diante dos cuidados da mãe que a alimenta ou diante dos pais amados (geliebten Eltern). Defende que há na hipnose a manifestação de uma força psíquica até então não pressentida que produz efeitos corporais incontestáveis. Diz ainda que uma submissão (Unterwerfung) semelhante à engendrada pela sugestão sob hipnose também pode ser encontrada nas relações amorosas (Liebesverhältnissen)."

"Podemos dizer que o enigma surgido da investigação dos efeitos da palavra no corpo aproxima Freud do uso terapêutico da hipnose e da sugestão. Esse interesse, por sua vez, só se justifica quando o relacionamos ao impacto duradouro que o relato do tratamento de Anna O. exerceu sobre ele a partir do início dos anos 1880. Também é lícito sustentar que, já nessas primeiras elaborações, uma intuição sobre a sexualidade infantil se faz notar. Freud comenta os motivos que o levaram a estreitar os laços de trabalho com Breuer a partir de 1890. Diz ter chegado à conclusão de que, através do método de Breuer, poderia obter uma via de investigação mais eficaz do que se aplicasse técnicas diretivas baseadas em proibições por sugestão ("ablenkende suggestive Verbot"). Constata que com o método catártico seria possível alcançar a satisfação de seu desejo de saber ("Befriedigung der Wissbegierde")."

[Biógrafo de Freud (Gay, 1989)]

Nota-se aqui então uma resistência á hipnose e o borbulhar de um desenvolvimento psicanalítico utilizando por meio da linguagem e da catarse.

Concluindo

O método catártico representa uma contingência que antecedeu e preparou o surgimento da psicanálise. Seu diferencial reside na valorização da linguagem e da história individual no relato de cada paciente. Além disso, quando comparado com outras práticas em voga no fim do século XIX, esse procedimento adota uma postura de maior abstinência quando se trata de adicionar significações ao sintoma. A partir da aplicação dessa técnica, pela investigação de fenômenos situados na conjunção entre representação, afeto e corpo, resultaram indicações sobre a existência de outra realidade, a psíquica. Apesar de sua descoberta, Breuer não é capaz de sustentar a emergência daquilo que se perfila como o ponto de esteio da passagem para o discurso analítico: o lugar de semblante de objeto causa do desejo. A recusa desse lugar é solidária à refutação da etiologia sexual da histeria, o que gera na sua escrita uma tensão entre o saber que seu método aponta e o conhecimento científico a que ele se refere. Atravessado por essa tensão, seu relato veicula um saber que é transmitido pelo dizer, na enunciação, e que, em boa parte, ele próprio desconhece. Nessa transmissão, equívocos, lacunas e lapsos são de extrema importância. Freud, ao seu turno, não só foi capaz de escutar essas indicações, como também de acolhê-las e elaborá-las a partir de sua práxis. 

No que diz respeito a Anna O. foi observado relatos que em seus últimos dias sua histeria já não dava mais sinais e seu quadro de neurose se encontrava curado em um estágio de remissão. 

[Textos base e retirados: Gay, P. (1989). Freud: uma vida para nosso tempo. , Freud, S. (1914/1999), Freud, S. (1910/2001), FREUD, Sigmund. Volume II – Estudos sobre a histeria. ESB]

~Dave Bastos